关于开展查处套取基本医疗保险基金

专项整治工作的通知

各区（市）县人力资源和社会保障（劳动和社会保障、人事和劳动社会保障）局、卫生局、食品药品监管局、医管局：

按照市政府关于开展贯彻落实165号令，针对定点医疗机构和定点零售药店违规、套取医疗保险基金问题，开展专项治理行动的要求，为进一步规范定点医疗机构服务行为，确保医疗保险基金的安全运行，现就开展查处定点医疗机构和定点零售药店套取基本医疗保险基金工作通知如下：

一、专项整治的目的

通过专项整治工作，有效遏制医疗保险定点医疗机构和定点零售药店中存在的套取、骗取基本医疗保险基金的行为，提高定点医疗机构和定点零售药店遵守基本医疗保险政策的自觉性，在定点医疗机构中营造守法、诚信的经营氛围。

二、专项整治的范围

    全市范围内的基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店。重点是查处定点医疗机构和定点零售药店套取、骗取基本医疗保险基金的行为。

三、专项整治的重点内容

（一）定点医疗机构执行医疗保险政策情况、服务协议履行情况；医疗保险基金使用的合法性、合规性；是否存在欺诈、骗取医疗保险基金等违法违规行为。重点内容是：

1.定点医疗机构对出入院指征的把握情况；

2.未按规定查验身份证明和社会保险卡导致他人冒名顶替、挂床住院；

3.采取虚记费用、串换药品或诊疗项目、伪造证明或凭据手段骗取基本医疗保险基金的；

4.将基本医疗保险不予支付的医药项目变通记入基本医疗保险基金支付的；

5.为不符合条件的参保人员办理特殊疾病的；

6.利用门诊特殊疾病的患者超量购药、搭车开药、从中牟利的；

7.违反基本医疗保险规定，造成基本医疗保险基金流失的其他行为。

（二）定点零售药店执行医疗保险政策情况、服务协议履行情况；医疗保险基金使用的合法性、合规性；是否存在欺诈、骗取医疗保险基金等违法违规行为。重点内容是：

1.违反药品价格政策，弄虚作假，造成基本医疗保险基金损失的；

2.为参保人员套取个人账户现金的；

3.用参保人员的个人账户支付个人账户使用范围外的其他费用的；

4.其他违反基本医疗保险规定的行为。

四、专项整治的组织领导及部门职责

成立专项整治工作领导小组，领导小组成员由人力资源和

社会保障部门、卫生部门、食品药品监管 部门、医管部门组成，组长由人力资源和社会保障部门分管领导担任。各部门按照职责对定点医疗机构进行检查。

（一）人力资源和社会保障部门负责专项治理的组织协调，组织经办机构对定点医疗机构、定点零售药店贯彻执行基本医疗保险政策执行、履行协议情况进行检查；

（二）卫生部门、医管部门负责对定点医疗机构医疗服务行为的合法性、合理性、规范性进行检查；

（三）食品药品监管部门负责对医疗机构的药品进销流程等相关环节进行检查，核实药品进销数量是否真实，对违反《药品管理法》及相关法律法规的行为进行查处。

五、专项整治的方法和步骤

 （一）准备工作阶段，各部门根据各自的职责拟定具体的工

作方案、检查手段、重点内容和重点检查对象。成立专项整治检查小组。

（二）检查实施阶段。组成联合检查小组开展检查工作。

（三）总结巩固阶段，对检查情况进行汇总，对违规定点医疗机构、医师和定点零售药店依法进行处理。对严格执行国家政策法规好的定点医疗机构、定点零售药店和举报违规行为有贡献的群众、团体给予奖励。针对检查存在的问题，制定措施、堵塞漏洞，建立长效机制。

六、时间安排

专项整治行动从2011年1月5日起至2011年3月底结束，各区（市）县专项整治情况，于 2011年4月15日前上报人力资源和社会保障局业务主管处室。

七、工作要求

    （一）加强组织领导。开展贯彻落实165号令专项检查，是管好用好基金、维护参保人员切身利益的重要措施。各有关单位要高度重视，切实加强组织领导。检查中，要配备医学、医政、财务等相关专业人员，确保检查工作顺利进行。

    （二）明确工作重点。在检查中要结合以前年度稽核、检查情况，近期就诊、住院和费用支出异常情况，群众举报线索等，明确检查重点，采取有效措施和方法，发现存在的问题，确保检查的质量。

    （三）严肃基金纪律。对检查中发现的问题，要依据有关政策规定作出处理，并及时追回基金；对套取、骗取医疗保险基金的行为，要依照有关规定给予罚款、暂停服务协议、取消定点资格等处理。检查中遇到的重大事项和难于处置的问题，要及时上报。

    （四）发动群众积极参与。各区（市）县要动员发动参保人员参与专项整治活动，公布举报电话。