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政策法规

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城镇职工基本医疗保险报销须知

发布时间:2010年12月01日 点击次数:391

城镇职工基本医疗保险报销须知

城镇职工参保人员怎样选择定点医院住院?怎样办理报销业务?

1.     本县住院

参保人员在新津县境内定点医院刷卡办理住院,入院时,个人应向定点医院预缴一定数额的医疗费,用于支付应由个人负担的费用。预付医疗费的具体数额由定点医疗机构根据病情确定,出院时定点用于直接与参保人员结算。参保人员住院发生的应由基本医疗保险基金支付的医疗费,由定点用于与医保局结算,应由个人负担的部分由定点医院与个人结算。

2.     成都市范围外住院

参保人员因故到成都市范围外就医,应当选择当地城镇职工定点医院住院,产生的住院医疗费用由本人垫付,自出院之日起3个月内,特殊情况不超过12个月持下列资料到县医保局基本医疗保险窗口办理结算:

(1) 财政,税务部门制作或监制的医疗服务收费专用票据;

(2) 办理了市外转诊的须提供《基本医疗保险市外转诊申请表》,办理了异地就医的须提供《成都市基本医疗保险参保人员异地就医申报表》,

(3) 住院期间的病历首页,入院记录复印件和当地医疗保险或社会保险经办机构出具的医疗机构定点证明和等级证明;

(4) 家属签字认可的费用清单,中药复式处方以及相关检查报告;

(5) 出院病情证明;

(6) 参保凭证;

(7) 参保人或代理人身份证

城镇职工基本医疗保险住院医疗费用的报销标准是怎样规定的?

1.     城镇职工基本医疗保险住院医疗费及门诊特殊疾病的报销公式是什么?

(1) 参保人员在基本医疗保险定点医院发生的符合基本医疗保险报销范围的一次性住院医疗费报销公式:【住院费用总额-起付标准-个人首先自付部分】×报销比例。

(2) 门诊特殊疾病医疗费用报销公式:【一个审核期内门特费用总额-起付标准-个人首先自付部分】×报销比例。

2.     门诊特殊疾病统筹基金起付标准怎样规定?

(1) 一级医院200元,二级医院400元,三级医院800元定点社区卫生服务机构(含定点乡镇卫生院)160元;

(2) 第一类病种和年满100周岁以上的参保人员不计起付标准;

(3) 一个自然年度内,第二类病种计算一次起付标准,第三类病种计算两次起付标准,不再逐次降低。

   未到审核期结束时间提前结算的,起付标准按医疗机构级别另行计算,不受第(3)款规定的限制。

3.     住院统筹基金起付标准怎样规定?

住院统筹基金起付标准按医院级别确定,一级医院200元,二级医院400元,三级医院800元,定点社区卫生服务中心(含乡镇卫生院)160元,市外转诊起付标准为2000元。有下列情形之一的,起付标准可进行减免:

(1) 参保人员在一个自然年度内多次住院的,逐次降低100元,但最低不低于160元;

(2) 参保人员因精神或艾滋病在定点医疗机构发生的符合基本医疗报销范围的住院医疗费用不计统筹基金起付标准;

(3) 年满100周岁以及以上的参保人员,因病在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险报销范围的住院医疗费用不计统筹基金起付标准;

(4) 参保人员因恶性肿瘤手术放化疗治疗,肾功能衰竭透析治疗及移植手术,肝肾,骨髓移植术后的抗排斥治疗,慢性白血病,重型再生障碍性贫血,骨髓增生异常综合症及骨髓增生性疾病,系统性红斑狼疮在定点医疗机构多次住院发生的符合基本医疗保险报销范围的住院医疗费用,一年计算一次起付标准。起付标准按参保人员年度内首次所住定点医疗机构的级别确定;

(5) 参保人员因病情需要,由低级别的定点医疗机构转往高级别的定点医疗机构,由专科医院转往综合医院,只补计统筹基金起付标准差额;由高级别专科医院转往同级别或低级别综合医院或由高级别定点医院转往符合条件的社区卫生服务中心,不再另计统筹基金起付标准。

4.     统筹基金支付比例是多少?

参保人员在定点医院发生的符合规定的一次性住院医疗费用,其数额在统筹基金起付标准以上的部分,扣除个人首先自付的费用后,由统筹基金根据级别按比例支付:三级医院85%,二级医院90%,一级院92%,社区卫生服务中心95%

在此基础上,年满50周岁的增加2%,年满60周岁的增加4%,年满70周岁的增加6%,年满80周岁的增加8%,年满90周岁的增加10%。根据年龄增加后的医疗费用报销比例,不得超过100%。年满100周岁及以上参保人员在定点医院发生的符合基本医疗保险报销范围的住院医疗费报销比例为100%

5.     个人 首先自付的费用包括哪些?

(1) 使用除手术外单项价格在200元以上的检查,治疗项目费20%的费用;

(2) 实施单项价格在1000元以上手术费10%的费用;

(3) 使用国家和省规定的《基本医疗保险药品目录》中乙类药品费10%的费用;

(4) 使用特殊医用材料和施行统筹基金支付部分费用的诊疗项目应由个人自付的费用。

6.     参保人员因病情需要,使用血(含成份血),蛋白,特殊医用材料的费用怎样报销?

(1) 参保人员因病情需要,使用血(含成份血),按物价部

门规定医院供患者使用的价格计算发生的费用,个人首先自付10%,纳入基本医疗保险统筹基金报销范围。

(2) 参保人员因抢救或因晚期肝硬化腹水,大面积烧伤,恶性肿瘤,肾病综合症且血清蛋白低于30/升,使用人血白蛋白的费用,个人首先自付10%后,纳入基本医疗保险统筹基金报销范围。

(3) 参保人员住院医疗期间植入人体材料和人工器官等特殊医用材料按下列标准纳入基本医疗保险统筹基金支付范围计算基数:单价在1001000元以内(含1000元)的按80%计算基数;单价在10005000以内(含5000元)的按70%计算基数;单价在500010000以内(含10000元)的按60%计算基数;单价在1000050000元以内(含50000元)的50%计算基数;单价在50000元以上的按40%计算基数。